关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见

苍政办〔2013〕266号

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

为进一步完善城乡居民基本医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高城乡居民重特大疾病保障水平,根据浙江省人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发〔2012〕150号）、温州市人民政府办公室《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（温政办〔2013〕172号）精神，结合我县实际，经县人民政府同意，提出以下实施意见：

一、基本原则

（一）以人为本、统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实减轻城乡居民基本医疗保障参保人员的医疗负担，科学合理确定城乡居民大病保险的保障水平、标准和范围。以支定收，合理测算，规范运作，收支平衡。

（二）政府主导，专业运作。人力社保部门负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务质量和水平。

（三）合作共赢、持续发展。人力社保、发改、卫生、民政和财政部门要加强合作，紧密配合，协同推进城乡居民大病保险工作。完善政府和商业保险机构风险分担机制，明确双方权责，建立城乡居民大病保险承办准入、退出、监管和定期调整制度，完善支付结算制度，引导合理诊疗，建立有利于城乡居民大病保险长期稳健可持续运行的长效机制。

二、筹资机制

（一）筹资标准。根据前几年城乡居民医保基金运行情况、经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平，以及城乡居民大病保险保障水平及承办方式等因素，按照保障范围要求，合理确定筹资标准。

（二）资金来源。城乡居民基本医疗保障基金有结余的，利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余，在城乡居民基本医疗保障当年筹集的基金中解决。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险对象为苍南县城乡居民基本医疗保障全体参保人员。

（二）保障水平。在一个医保结算年度内，城乡居民基本医疗保障参保人员住院和特殊病种门诊发生的合规医疗费用，按城乡居民基本医疗保障政策规定补偿后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险补助起付标准的部分，由城乡居民大病保险予以补助。补助起付标准原则上以统计部门公布的上年度城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入的平均值为判定依据，苍南县2014医保结算年度城乡居民大病保险补助起付费为2万元。报销比例分段递增，个人累计负担的合规医疗费用2万－8万元（含8万元）部分报销５０％；8万元以上部分报销60%。一个医保结算年度内每个参保人员累计最高支付额度不超过8万元。

合规医疗费用即政策范围内费用，指参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用，自费、自理费用除外。

四、承办方式

（一）采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，中标价作为筹资标准执行价，该价格包括商业保险机构开展该项工作的管理费用。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

（二）商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：

1．符合中国保监会规定的经营健康保险的必备条件；

2．在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；

3．能够组建较为完善的服务网络和配备医学等专业背景的专职工作人员队伍；

4．商业保险机构总部同意分支机构参与苍南县城乡居民大病保险业务，并提供业务、财务、信息等技术支持；

5．能够实现大病保险业务单独核算。

（三）规范大病保险招投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。城乡居民基本医疗保障经办机构应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。

（四）提升城乡居民大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城乡居民基本医疗保障经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受城乡居民大病保险待遇。

（五）按照收支平衡、保本微利的原则，建立政府和商业保险机构风险共担的调节机制。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保人实际受益水平,可以在承保合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。

五、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。人力社保部门作为城乡居民大病保险的主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员的信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。人力社保、发改、卫生、民政和保监部门要按照各自职能，加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。人力社保部门要加强对城乡居民基本医疗保障参保人员的权益保障，卫生部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和质量监管。商业保险机构要充分发挥专业优势，与卫生、人力社保部门密切配合，加强对医疗机构医疗服务和医疗费用监控，控制不合理医疗费用增长。

本办法于发文之日起施行，2014年4月1日起即时结算。

苍南县人民政府办公室

2013年11月25日