保险公司拒赔非医保用药 法院:不是医保也得赔

苍南新闻网4月13日消息：车主发生交通事故致他人受伤，因受害人在治疗过程中使用了非医保药，车主的保险公司拒赔。日前，县法院对该案作出判决，依法判令被告某保险公司在交强险、商业三者险限额内承担赔偿责任共计173079.95元。

去年3月5日，张某雇佣的驾驶员盛某驾驶制动技术不符合标准的重型半挂牵引车牵引另一辆挂重型集装箱半挂车未注意安全，碰撞轻便摩托车后未及时采取措施，碾压轻便摩托车并造成一死一伤的道路交通事故。该事故经交通部门认定，盛某负主责，死者蔡某负次责，伤者乔某无责。乔某起诉要求张某及其挂靠的运输公司赔偿其各项损失共计615562.62元,保险公司对上述赔偿款在保险限额内先予赔偿。但保险公司认为，保险人是按照国家基本医疗保险的标准来核定医疗费用的赔偿金额，受害人乔某医疗费174556.92中有97184.24元属于非医保用药，依据机动车第三者责任保险合同的约定，非医保用药保险公司不予赔付。

县法院经审理后，认定该免责条款对投保人不产生免责效力，并判令保险公司在交强险、商业三者险限额内承担赔偿责任共计173079.95元。 苍南法院认为，保险公司提供的关于“非医保用药不予赔付”的格式条款，具有免除保险人责任、限制投保人权利的性质，属于免责条款。被告保险公司不能提供证据证明其在签订保险合同时已向投保人就相关保险条款尽到明确说明义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力；同时，保险合同涉及的不仅仅是保险人和被保险人的关系，还涉及到第三人的利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在机动车道路交通责任纠纷中，这一格式合同涉及的赔付对象往往是不特定的交通事故受害人，而受害人并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，受害人在医院治疗，由医生根据病情决定用药，受害人和投保人均无法掌控，且保险公司也未提供有效的证据证明受害人非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。（通讯员 苍轩）